Chuyển gân điều trị di chứng liệt thần kinh giữa

By Roger Clark Last updated Th2 21, 2025

I. ĐẠI CƯƠNG

Rối loạn chức năng do liệt thần kinh giữa bao gồm mất đối chiếu ngón I, không gấp được khớp liên đốt ngón I, không gấp được khớp liên đốt xa ngón II và mất cảm giác ngón I, II, III và nửa ngoài ngón IV. Trong các rối loạn chức năng này, việc khôi phục lại chức năng cảm giác và đối chiếu ngón I là quan trọng nhất.

dieu-tri-liet-than-kinh-giua

Bàn tay chỉ thực hiện chức năng vận động tốt nhất khi và chỉ khi cảm giác được hồi phục bình thường. Tuy nhiên, ngoài chức năng cảm giác thì chức năng vận động quan trọng nhất cần được phục hồi là đối chiếu ngón I. Đối chiếu là chức năng quan trọng nhất của bàn tay và là đặc điểm chỉ có ở con người ^1,2,3. Khả năng đối chiếu góp phần to lớn trong quá trình tiến hóa và phát triển của loài người. Rối loạn chức năng nặng nề nhất trong liệt thần kinh giữa là mất khả năng đối chiếu ^4,5. Vì vậy, mục đích điều trị trước tiên là phục hồi cảm giác và đối chiếu ngón I. Tiếp đến, là phục hồi gấp khớp liên đốt ngón I và gấp khớp liên đốt xa ngón II.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học các cơ do thần kinh giữa chi phối

Thần kinh giữa chi phối cho các cơ ô mô cái gồm cơ giạng ngắn, cơ đối chiếu và bó nông của cơ gấp ngắn ngón I. Cơ khép và bó sâu cơ gấp ngắn ngón I là do thần kinh trụ chi phối. Theo một số nghiên cứu, trong 20% đến 30% các trường hợp, cơ gấp ngắn hoàn toàn được chi phối bởi thần kinh trụ. Trong thực tế lâm sàng, trên 80% các trường hợp liệt thần kinh giữa mà cơ gấp ngắn ngón I vẫn còn chức năng ^6,7,8.

Mỗi cơ của ô mô cái không phải có một chức năng riêng lẻ mà tạo ra một phức hợp các động tác. Các cơ hoạt động phối hợp và hỗ trợ nhau để cùng thực hiện chức năng vận động phức tạp của ngón I. Cơ giạng ngắn làm giạng và gấp xương bàn I; giạng, gấp và sấp (xoay sấp) đốt gần và duỗi khớp liên đốt ngón I. Cơ đối chiếu làm sấp, giạng và gấp xương bàn I. Cơ gấp ngắn làm giạng, sấp và gấp đốt gần. Cơ khép làm khép xương bàn I, gấp khớp bàn ngón và duỗi khớp liên đốt. Ngoài các cơ ở ô mô cái, cơ giạng dài làm giạng và duỗi xương bàn I và hỗ trợ cơ giạng ngắn trong động tác đối chiếu ngón I. Nói một cách tổng quát, các cơ nội tại ở phía bờ quay của ô mô cái có xu hướng làm xoay sấp và các cơ phía bờ trụ thì làm xoay ngửa xương bàn I ⁹.

Có nhiều nghiên cứu về sinh cơ học các cử động của ngón I và đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi về thuật ngữ. Nhờ vào khớp thang bàn mà ngón I có tầm vận động rất rộng, có thể xoay về mọi hướng theo yêu cầu động tác của bàn tay. Các cử động của ngón I gồm gấp, duỗi, giạng, khép và đối chiếu với các ngón khác. Trong đó, đối chiếu là chức năng quan trọng nhất.

Động tác gấp đốt 1 và đốt 2 là do cơ gấp ngắn và gấp dài ngón I thực hiện. Biên độ gấp của khớp bàn ngón trung bình là 30^o– 50^o, khớp liên đốt gấp 70^o – 80^o. Duỗi đốt 1 và đốt 2 là do các cơ duỗi ngắn và duỗi dài. Tuy nhiên, cơ duỗi ngắn còn có tác dụng dạng ngón I và cơ duỗi dài tăng cường cho động tác khép ngón I. Khép ngón I là do cơ khép và cơ liên cốt thứ nhất. Đối chiếu là một phức hợp các cử động. Đầu tiên, cơ giạng dài làm giạng ngón I. Ở vị trí này, ngón I có khả năng vận động linh hoạt nhất, có thể hướng đến mọi vị trí theo nhu cầu. Sau đó, các cơ ở bờ quay ô mô cái sẽ phối hợp tạo ra động tác đối chiếu. Cơ đối chiếu làm xoay sấp xương bàn I và đưa ra trước đến ngón cần đối chiếu, cơ giạng ngắn và cơ gấp ngắn hỗ trợ làm giạng và gấp đốt 1. Để trở về tư thế nghỉ, đầu tiên cơ duỗi ngắn kéo ngón I ra sau nhưng vẫn giữ nguyên tư thế giạng, sau đó cơ duỗi dài kéo xương bàn I vào xương bàn II ¹⁰.

Trong những trường hợp tổn thương thần kinh giữa mà cơ gấp ngắn ngón I được chi phối hoàn toàn bởi thần kinh trụ, thì cơ này vẫn duy trì một cách hiệu quả chức năng của ngón I. Sự kết hợp hoạt động giữa cơ khép và cơ gấp ngắn có thể giúp cho ngón I duy trì được chức năng một cách thỏa đáng và lúc này phẫu thuật phục hồi đối chiếu ngón I không cần thiết phải đặt ra ^11,12,13,14.

1.2. Phân loại và triệu chứng lâm sàng của liệt thần kinh giữa

1.2.1. Liệt thấp

Liệt thấp thần kinh giữa là tổn thương thần kinh ở đoạn dưới cơ sấp tròn. Hầu hết là do nguyên nhân chấn thương. Cơ chế chấn thương có thể do chèn ép mãn tính, do thần kinh bị kéo giãn quá mức, do vết thương cắt hoặc các vết thương do hỏa khí. Một số nguyên nhân bệnh lý như bệnh bại liệt, bệnh hủi, bệnh Charcot – Marie – Tooth, bệnh rỗng tủy sống…Trong bệnh lý thiếu ô mô cái bẩm sinh, bệnh cảnh lâm sàng cũng giống như liệt nhánh vận động ô mô cái của thần kinh giữa. Các thể lâm sàng của liệt thấp thần kinh giữa gồm tổn thương các nhánh vận động đơn thuần, tổn thương các nhánh cảm giác đơn thuần, tổn thương hỗn hợp một phần và tổn thương hoàn toàn thần kinh. Khi thần kinh bị tổn thương hoàn toàn sẽ gây mất cảm giác 2/3 ngoài gan tay, mặt gan ngón I, II, III và nửa ngoài ngón IV, mặt mu đốt 2, 3 ngón II, III và nửa ngoài ngón IV. Rối loạn vận động bao gồm liệt cơ đối chiếu, cơ giạng ngắn và bó nông cơ gấp ngắn ngón I, hậu quả là không thực hiện được động tác giạng, gấp, xoay sấp xương bàn và đốt gần ngón I. Do tác dụng của cơ khép, cơ duỗi dài và duỗi ngắn làm cho ngón I ở tư thế khép, xoay ngửa và xương bàn I ở tư thế duỗi. Chức năng cần phục hồi là cảm giác và đối chiếu ngón I.

1.2.2. Liệt cao

Liệt cao thần kinh giữa là tổn thương thần kinh ở đoạn trên cơ sấp tròn. Ngoài các rối loạn chức năng như trong liệt thấp, liệt cao còn gây liệt cơ gấp sâu ngón II, cơ gấp nông các ngón, cơ gấp dài ngón I, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ sấp vuông và cơ sấp tròn. Riêng cơ gấp sâu ngón III, có thể bị liệt hoặc không tùy thuộc cơ này được chi phối bởi mỗi thần kinh giữa hoặc cả thần kinh giữa và thần kinh trụ. Ngoài các chức năng cần được phục hồi như trong liệt thấp, việc khôi phục động tác gấp khớp liên đốt ngón I và gấp khớp liên đốt xa ngón II cũng cần được thực hiện. Mặc dù hai cơ gấp cổ tay là cơ gấp cổ tay quay và cơ gan tay dài đều bị liệt, nhưng cơ gấp cổ tay trụ có thể bù trừ cho động tác này nên việc chuyển gân để phục hồi gấp cổ tay là không cần thiết. Trường hợp cơ gấp sâu ngón III cũng bị liệt thì phẫu thuật phục hồi cần được đặt ra.

II. ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG LIỆT THẦN KINH GIỮA

2.1. Điều trị liệt thấp

2.1.1. Bảo tồn

Các phương pháp điều trị bảo tồn gồm cố định bằng các loại nẹp chức năng, thực hiện các bài tập vận động để duy trì biên độ vận động chủ động và thụ động cho các khớp và tránh các biến dạng do sự co kéo của các cơ đối vận. Nếu sự co kéo xảy ra, phải sử dụng nẹp động kết hợp tập vận động liệu pháp để phục hồi biên độ vận động thụ động của các khớp. Những trường hợp bị mất cảm giác hoặc chức năng cảm giác ở mức độ chỉ phân biệt hai điểm trên 12mm thì dễ có nguy cơ biến dạng do co ngắn cơ đối vận, vì bệnh nhân thường không sử dụng được bàn tay trong các hoạt động hàng ngày. Ngón I luôn trong tư thế xoay ngửa và khép, kẽ ngón I – II bị hẹp do tác dụng của cơ khép và các cơ duỗi. Những trường hợp liệt thần kinh do chấn thương thì nguy cơ hẹp kẽ ngón I – II rất cao do sẹo co kéo hoặc do các cơ bị xơ hóa. Đối với những bệnh nhân này, phải cố định bằng nẹp động ở tư thế ngón I giạng và đối chiếu ngay sau khi tình trạng vết thương cho phép, kết hợp các bài tập vận động thụ động để ngăn ngừa và cải thiện tình trạng co kéo gây bất lợi cho quá trình điều trị sau này. Chú ý quan trọng trong việc đặt nẹp động hoặc các bài tập thụ động là lực kéo giạng phải tác động lên xương bàn I chứ không phải lên đốt 1. Nếu lực chỉ tác động lên đốt 1 sẽ làm dãn dây chằng bên trong của khớp bàn ngón chứ không thực sự làm giạng ngón I.

Các nghiên cứu cho thấy, tất cả bệnh nhân liệt thần kinh giữa kết hợp thần kinh trụ thì đều có chỉ định chuyển gân để phục hồi đối chiếu ngón I. Ngược lại, có trên 66% các bệnh nhân liệt thần kinh giữa đơn thuần có khả năng bù trừ cho động tác đối chiếu ngón I, và vì vậy, không cần phải chuyển gân ^1,15,16. Thậm chí, trong các trường hợp teo cơ ô mô cái nặng do di chứng của hội chứng ống cổ tay kéo dài, chức năng vận động của ngón I vẫn được bù trừ một cách thỏa đáng. Foucher và cs ¹⁷ thấy rằng, chỉ có 6,6% các trường hợp liệt thần kinh giữa đơn thuần là mất hoàn toàn chức năng đối chiếu ngón I. Một nghiên cứu khác của Jensen ¹⁸ cho thấy, chỉ 14% các trường hợp liệt thần kinh giữa là cần chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I.

2.1.2. Phẫu thuật

Trước khi chỉ định chuyển gân điều trị liệt thần kinh giữa, phẫu thuật viên phải xác định liệu phẫu thuật này có thật sự cần thiết và sẽ thật sự có ích cho người bệnh. Nhiều yếu tố cần được cân nhắc trước khi chỉ định điều trị bằng phẫu thuật chuyển gân. Yếu tố quan trọng đầu tiên là mục đích điều trị của bệnh nhân. Tiếp đến là tuổi tác, nghề nghiệp và sự hợp tác của người bệnh trong quá trình điều trị ¹⁹. Phẫu thuật này đòi hỏi quá trình bất động và kiên trì luyện tập trong nhiều tháng sau mổ. Nếu người bệnh không hiểu, thiếu kiên trì hợp tác thì khó có thể mang lại kết quả như mong muốn. Hơn nữa, cho dù trong điều kiện tối ưu nhất thì kết quả phục hồi chức năng cũng không thể đạt được như trước khi bị tổn thương. Vì vậy, phải giải thích cho người bệnh hiểu rõ trước khi quyết định phẫu thuật. Những bệnh nhân không được giải thích rõ, quá kỳ vọng về kết quả thì sẽ càng thất vọng sau mổ.

Sự hồi phục của thần kinh sau khi chuyển gân cũng ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phục hồi sau mổ, có thể tạo ra sự mất cân bằng mới. Vì vậy, khả năng phục hồi của thần kinh cần được đánh giá và tiên lượng cụ thể trước khi tiến hành chuyển gân. Nếu tổn thương thần kinh do các vật tày hoặc do đè ép thì có khả năng tự hồi phục cao với tốc độ hồi phục khoảng 1 mm/ ngày. Các xét nghiệm về tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc điện thần kinh cơ có thể theo dõi được sự hồi phục thần kinh. Nếu tổn thương do cắt thì có chỉ định khâu nối. Kết quả khâu nối thường mang lại sự phục hồi về cảm giác hơn là phục hồi về vận động. Đối với tổn thương cao, các cơ gấp ngón có thể hồi phục sau khâu nối. Tuy nhiên, các cơ nội tại của bàn tay hầu như không hồi phục. Vì vậy, trong liệt thần kinh giữa mà mất đối chiếu ngón I thì nên có chỉ định chuyển gân để phục hồi động tác này, đặc biệt trong liệt do các bệnh lý về thần kinh ^20,21.

Chỉ định chuyển gân phù hợp nhất là các trường hợp liệt vận động đơn thuần và chức năng cảm giác còn nguyên vẹn. Những trường hợp mất hoàn toàn cảm giác, chức năng của bàn tay phục hồi không đáng kể sau phẫu thuật chuyển gân vì rất khó sử dụng một bàn tay không có cảm giác trong các hoạt động hàng ngày. Thí dụ, trong trường hợp tổn thương kết hợp cả thần kinh trụ và thần kinh giữa, sự hồi phục cảm giác sau khâu nối thần kinh rất kém, và vì vậy, mặc dù được chuyển gân nhưng chức năng của bàn tay vẫn không cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, nếu chỉ tổn thương thần kinh giữa đơn thuần, thì vùng cảm giác các ngón do thần kinh trụ chi phối sẽ rất có ích trong việc hỗ trợ chức năng bàn tay sau khi được chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I ²¹.

Khi chỉ định chuyển gân đã được đặt ra, các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cần được đánh giá một cách khách quan, toàn diện. Đầu tiên là yêu cầu điều trị của bệnh nhân, những chức năng cần phục hồi. Xác định tình trạng tổn thương, mức độ tổn thương và các chức năng bị ảnh hưởng. Đánh giá các cơ lành, các cơ có thể sử dụng làm cơ động lực và các cơ có thể bù trừ cho cơ động lực. Trên cơ sở đó, lựa chọn cơ động lực phù hợp cho từng tổn thương cụ thể. Việc chọn cơ động lực phải căn cứ vào đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học của các cơ. Thông thường, tốt nhất là cơ động lực phải có sức cơ lớn hơn sức cơ của cơ liệt một ít để bù trừ một phần lực bị mất do ma sát trên đường đi mới của gân. Tuy nhiên, nếu chọn cơ động lực với sức cơ quá lớn thì có thể gây ra sự mất cân bằng mới.

Trong liệt thần kinh giữa đơn thuần, phẫu thuật chuyển gân thường thực hiện nhất là phục hồi đối chiếu ngón I. Có rất nhiều cơ có thể chọn làm cơ động lực để phục hồi đối chiếu ngón I. Tuy nhiên, nếu tổn thương kết hợp cả thần kinh trụ hoặc tổn thương các cơ khác nữa thì việc tìm cơ động lực thay thế sẽ khó khăn hơn, thậm chí không còn cơ để làm cơ động lực. Trong trường hợp này, phẫu thuật treo gân cơ giạng ngắn ngón I sẽ hợp lý hơn, đó là sử dụng một đoạn gân ghép, đầu ngoại vi được khâu vào gân cơ giạng ngắn, luồn gân ghép ngang dưới da gan bàn tay, vòng qua đầu xa của gân cơ gấp cổ tay trụ (gân cơ gấp cổ tay trụ có vai trò là một ròng rọc), khâu cố định đầu trung tâm đoạn gân ghép vào mặt trước đầu xa xương quay sao cho khi cổ tay duỗi thì ngón I ở tư thế đối chiếu và khi cổ tay gấp thì ngón I trở về tư thế nghỉ. Trong trường hợp không thực hiện phẫu thuật treo gân, tư thế đối chiếu ngón I cũng có thể được duy trì bằng phẫu thuật đóng cứng khớp thang bàn.

2.1.2.1. Thời điểm tiến hành chuyển gân

Mặc dù thần kinh giữa đã được khâu nối sau khi bị tổn thương, trong hầu hết các trường hợp, các cơ ô mô cái không có khả năng hồi phục. Vì vậy, phẫu thuật chuyển gân để phục hồi đối chiếu ngón I có thể được thực hiện sau khi vết thương liền sẹo. Phẫu thuật có thể thực hiện ngay sau khi khâu nối thần kinh mà không cần phải chờ đợi khả năng thần kinh hồi phục ²². Sự chờ đợi lâu làm kéo dài trạng thái mất cân bằng trương lực cơ, gây ra các biến dạng khó sửa chữa hoặc tạo ra những thói quen thích nghi xấu khi thực hiện các động tác của bàn tay. Phẫu thuật chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I sớm cho phép sử dụng sớm chức năng của bàn tay, vì thế tránh được những di chứng do mất chức năng kéo dài. Hơn nữa, khi thần kinh hồi phục thì cũng không gây mất cân bằng mới ^{9,19,23,24,25}. Burkhalter ^16,21 thực hiện chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I sớm sau khi nối hoặc ghép thần kinh trước khi chưa có sự hồi phục cảm giác và nhận thấy rằng chuyển gân sớm có những ưu điểm sau:

– Có tác dụng như “nẹp cố định bên trong” nên góp phần ngăn ngừa các biến dạng, co kéo do mất chức năng lâu dài gây ra.

– Cải thiện chức năng bàn tay trong lúc chờ đợi sự hồi phục thần kinh.

– Hỗ trợ động lực cho các cơ trong quá trình hồi phục.

– Thay thế chức năng cho các cơ liệt không hồi phục.

– Thường xuyên sử dụng bàn tay trong các hoạt động nên làm cho quá trình luyện tập phục hồi cảm giác thuận lợi và nhanh chóng hơn.

Kết quả của phẫu thuật khâu nối phục hồi thần kinh kết hợp với chuyển gân sớm luôn luôn tốt hơn từng phẫu thuật được thực hiện riêng lẻ.

Bệnh nhân liệt thần kinh giữa gây mất khả năng đối chiếu ngón I. Vì thế, dưới tác dụng của cơ giạng dài, cơ duỗi dài và cơ khép làm cho ngón I luôn ở tư thế duỗi và xoay ngửa, đây là tư thế rất bất lợi cho chức năng của bàn tay. Khi muốn nhặt một vật trên mặt phẳng, bàn tay phải sấp hoàn toàn, các đầu mút ngón đã không còn cảm giác mà lại vượt ra khỏi tầm mắt nên rất khó thực hiện động tác một cách chính xác. Hơn nữa, rất bất lợi cho chức năng tự vệ của bàn tay. Chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I cho phép sử dụng bàn tay trong tư thế trung bình hoặc ngửa hoàn toàn. Người bệnh có thể quan sát được toàn bộ bàn tay và các ngón trong quá trình thực hiện các thao tác. Trong một số trường hợp, thần kinh giữa bị tổn thương mà bệnh nhân vẫn thực hiện được các thao tác với tư thế bàn tay trung bình hoặc ngửa hoàn toàn thì phẫu thuật chuyển gân phục hồi đối chiếu là không cần thiết.

2.1.2.2. Lựa chọn cơ động lực

Steindler là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I vào năm 1918 ²⁶. Tác giả xẻ đôi gân cơ gấp dài ngón I và sử dụng một nửa gân cơ này khâu vào bờ ngoài đốt 1 ngón I để làm động lực đối chiếu ngón I. Tuy nhiên, kết quả rất hạn chế do cơ gấp dài ngón I phải thực hiện một lúc hai chức năng khác nhau. Kết quả của phẫu thuật chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I phụ thuộc vào nhiều yếu tố.

Sự lựa chọn cơ động lực là bước đầu tiên, có vai trò rất quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả của phẫu thuật chuyển gân. Việc lựa chọn cơ nào phù hợp để làm cơ động lực phải tuân theo các nguyên tắc đã được giới thiệu trong phần đại cương. Cơ động lực trong phẫu thuật chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I thay thế cho không phải một mà là nhiều cơ liệt. Vì vậy, sức cơ và độ dài co cơ của cơ động lực phải tương đương với sức cơ và độ dài co cơ của cơ đối chiếu và cơ giạng ngắn ngón I. Mục đích chủ yếu của phẫu thuật là phục hồi tư thế đối chiếu của ngón I trong động tác cầm nắm. Vì vậy, sức cơ động lực chỉ cần đủ để di chuyển ngón I về tư thế đối chiếu. Lực cầm nắm là do cơ khép và cơ gấp dài ngón I tạo nên. Các cơ thường được sử dụng làm cơ động lực phục hồi đối chiếu ngón I được liệt kê dưới đây:

– Cơ gấp nông ngón IV (Ring flexor digitorum superficialis – Ring FDS).

– Cơ gấp nông ngón III (Long flexor digitorum superficialis Long FDS)

– Cơ duỗi riêng ngón II (Extensor indicis proprius – EDP)

– Cơ giạng ngón V (Abductor digiti minimi – ADM)

– Cơ gan tay dài (Palmaris longus – PL)

– Cơ duỗi riêng ngón V (Extensor digiti minimi – EDM)

– Cơ duỗi cổ tay trụ (Extensor carpi ulnaris – ECU)

– Cơ gấp cổ tay trụ (Flexor carpi ulnaris – FCU)

– Cơ duỗi cổ tay quay dài (Extensor carpi radialis longus – ECRL)

– Cơ cánh tay quay (Brachioradialis – BR)

– Cơ duỗi dài ngón I (Extensor pollicis longus – EPL)

– Cơ gấp dài ngón I (Flexor pollicis longus – FPL)

– Cơ khép ngón I (Adductor pollicis – ADD)

– Cơ duỗi ngắn ngón I (Extensor pollicis brevis – EPB)

– Cơ giạng dài ngón I (Abductor pollicis longus – APL)

– Cơ gấp ngắn ngón I (Flexor pollicis brevis FPB)

Cơ gấp nông ngón III và ngón IV được đánh giá là cơ động lực cho đối chiếu ngón I lý tưởng nhất vì có đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh cơ học phù hợp nhất ^3,27,28. Trong một nghiên cứu về sinh cơ học của phẫu thuật chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I, Cooney và cộng sự thấy rằng đối với động tác giạng ngón I thì cơ gấp nông ngón III hoặc ngón IV, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi cổ tay quay dài là những cơ động lực tốt nhất. Đối với động tác xoay sấp xương bàn I thì cơ gấp nông hoặc cơ duỗi riêng ngón II là phù hợp nhất; sử dụng cơ duỗi cổ tay trụ và cơ duỗi cổ tay quay dài thì hiệu quả xoay xương bàn I kém hơn. Cơ gan tay dài thì làm giạng xương bàn I rất tốt nhưng lực gấp và đối chiếu rất yếu. Cơ duỗi riêng ngón II tuy có sức cơ yếu hơn các cơ ô mô cái nhưng vẫn thực hiện đối chiếu ngón I hết biên độ. Cơ giạng ngón V, với sức cơ không lớn nhưng lại có độ dài co cơ lớn hơn các cơ ô mô cái nên phù hợp để làm cơ động lực cho đối chiếu ngón I ²⁹.

2.1.2.3. Lựa chọn đường đi của gân cơ động lực

Gân cơ động lực đi từ cổ tay xuống bàn tay. Hướng đi của gân càng gần bờ quay thì hiệu quả giạng ngón I càng tăng nhưng hiệu quả gấp và xoay sấp càng giảm. Gân đi càng gần bờ trụ thì hiệu quả ngược lại. Hướng đi của gân cơ động lực phù hợp nhất là hướng từ xương đậu đến điểm bám tận ở ngón I, song song với gân cơ giạng ngắn ngón I ^15,16,30.

Đường đi tốt nhất của gân cơ động lực là trong tổ chức dưới da, phía trên cân gan tay. Đường đi của gân càng thẳng thì hiệu quả co cơ càng lớn. Thí dụ, khi chuyển gân duỗi riêng ngón II để phục hồi đối chiếu ngón I thì lực cần thiết để thực hiện động tác nhỏ hơn khi cơ động lực là cơ gấp nông vì đường đi của cơ duỗi riêng ngón II thẳng hơn đường đi của cơ gấp nông. Khi gân cơ động lực đi từ cẳng tay xuống bàn tay, đường đi của gân phải nằm ngoài ống cổ tay để tránh gây chèn ép ³¹.

2.1.2.4. Tạo ròng rọc cho gân cơ động lực

Trong chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I, việc tạo ròng rọc cho gân cơ động lực là cần thiết nhằm thay đổi hướng co cơ theo hướng từ xương đậu đến điểm bám tận của cơ đối chiếu vào ngón I. Tùy theo từng phương pháp phẫu thuật, vị trí của ròng rọc có thể ở vùng xương đậu, ở dây chằng vòng cổ tay, ống Guyon, cân gan tay, gân cơ gan tay dài, hoặc gân cơ gấp cổ tay trụ ^{3,15,28,29,30,32}. Có hai cách tạo ròng rọc kinh điển được Bunnell và Thompson mô tả ^54,59. Bunnell luồn gân cơ động lực hướng đến xương đậu vòng qua ròng rọc ở bờ trụ cổ tay. Ròng rọc được tạo ở vùng xương đậu hoặc ở gân cơ gấp cổ tay trụ. Ròng rọc có thể là vòng gân ghép tự do hoặc một dải gân của cơ gấp cổ tay trụ. Thompson luồn gân cơ gấp nông quanh bờ dưới dây chằng vòng cổ tay, bờ trụ của cân gan tay và sau đó đi ngang dưới da đến ngón I. Kỹ thuật của Thompson tạo ròng rọc ở xa dưới xương đậu nên hiệu quả đối chiếu không tốt bằng kỹ thuật của Bunnell. Ròng rọc phải được cố định vững chắc để tránh bị kéo dãn hoặc tuột làm giảm hoặc mất tác dụng co cơ. Có một số điểm cần được chú ý để tránh sai sót khi tạo ròng rọc trong phẫu thuật chuyển gân là sự thay đổi hướng co cơ càng lớn thì hiệu quả co cơ càng giảm. Vì vậy, tránh tạo ròng rọc làm thay đổi hướng co cơ lớn hơn 45⁰. Mối nối gân càng gần ròng rọc thì nguy cơ dính gân càng cao. Khoảng cách từ ngón I đến ròng rọc phải đủ dài thì cơ động lực mới thực hiện động tác đối chiếu một cách thỏa đáng.

2.1.2.5. Lựa chọn điểm bám tận mới cho cơ động lực

Điểm bám tận càng xa trục vận động của khớp thì cánh tay đòn co cơ càng lớn. Vì thế, lực co cơ càng khỏe nhưng biên độ vận động khớp càng giảm và ngược lại ³³. một cơ làm động lực cho hai cơ liệt thì cơ động lực chỉ tác động lên cơ có cánh tay đòn co cơ nhỏ hơn. Động tác đối chiếu ngón I được bắt đầu bởi cơ giạng ngắn. Cơ giạng ngắn làm giạng, gấp và xoay sấp xương bàn I; giạng và gấp đốt 1, duỗi đốt 2. Tất cả những động tác này là phức hợp đối chiếu ngón I. Điểm bám tận của gân cơ động lực vào gân cơ giạng ngắn hoặc vào mặt sau trong của nền đốt 1 sẽ tạo được hiệu quả đối chiếu ngón I tốt nhất ^{29,33,34,35,36,37}. Tuy nhiên, vì tạo điểm bám tận vào gân cơ giạng ngắn là dễ dàng hơn nên thường được lựa chọn nhất (hình 1).

Những điểm bám tận thường được sử dụng trong chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I được liệt kê dưới đây:

– Gân cơ giạng ngắn ngón I (APB tendon)

– Gân cơ duỗi ngắn ngón I (EPB tendon)

– Gân cơ duỗi dài ngón I (EPL tendon)

– Mặt sau trong nền đốt 1 ngón I (Dorsoulnar base of thumb proximal phalanx)

– Cổ xương bàn I (Thumb metacarpal neck)

– Gân cơ khép ngón I (ADD tendon)

– Bó nông gân cơ gấp ngắn ngón I (Superficial head of FPB tendon)

2.1.2.6. Điều chỉnh sức căng của mối khâu gân

Trong phẫu thuật chuyển gân, độ căng của mối khâu thường được điều chỉnh sao cho dưới tác dụng của trọng lực, bàn tay được duy trì ở tư thế chức năng ¹⁹. Đối với chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I, việc điều chỉnh sao cho xương bàn I ở tư thế đối chiếu. Tuy nhiên, với trường hợp cơ động lực cho đối chiếu đi ngang qua gan tay (cơ giạng ngón V, cơ khép ngón I) thì sự điều chỉnh sức căng có thay đổi. Trong trường hợp này, điều chỉnh sao cho ngón I ở tư thế đối chiếu khi cổ tay gấp 20⁰. Khi duỗi thụ động khớp cổ tay tối đa, ngón I phải đối chiếu hết biên độ. Khi gấp thụ động khớp cổ tay hết biên độ, ngón I phải khép được hoàn toàn. Nếu không khép được hoàn toàn là do mối nối quá căng, phải điều chỉnh lại. Nếu khớp bàn ngón quá duỗi là do điểm bám tận của cơ động lực hơi lệch về mặt mu của nền đốt 1. Khớp bàn ngón gấp hơn 20⁰ khi cổ tay duỗi hết biên độ là do điểm bám tận lệch về mặt gan đốt 1.

2.1.2.7. Các phương pháp chuyển gân

Khi chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I, các cơ động lực thường được lựa chọn theo thứ tự ưu tiên là cơ gấp nông ngón IV, cơ gấp nông ngón III, cơ duỗi riêng ngón II, cơ gan tay dài, cơ giạng ngón V. Trong trường hợp các cơ này không thể sử dụng được thì có thể lựa chọn những cơ khác trong bảng liệt kê các cơ có thể làm cơ động lực đối chiếu ngón I.

2.1.2.7.1. Phương pháp sử dụng cơ gấp nông làm động lực

Royle ³⁸ là người đầu tiên thực hiện chuyển gân cơ gấp nông ngón IV làm động lực đối chiếu ngón I. Cơ gấp nông ngón IV được cắt ở vị trí giữa ròng rọc A1 và A2, kéo gân ra ở bờ trên ống cổ tay và sau đó luồn gân này theo đường đi của gân gấp dài ngón I và cố định vào gân cơ gấp ngắn và gân cơ đối chiếu ngón I. Nhược điểm của kỹ thuật này là bao gân cơ gấp dài ngón I trở nên quá chật chội vì chứa đến hai gân cùng hoạt động. Vì vậy, làm giảm khả năng co cơ của cơ động lực. Thomson³² đã cải biên kỹ thuật của Royle bằng cách kéo gân cơ gấp nông ngón IV ra ở bờ dưới ống cổ tay và luồn gân này qua cân gan tay lên đường hầm dưới da đến ngón I. Gân được chia thành hai dải bám tận, một dải được cố định vào đầu xa xương bàn I qua một lỗ khoan xương, dải còn lại được cố định vào màng xương ở nền đốt 1. Kỹ thuật cải biên của Thomson làm cho động tác xoay xương bàn để đối chiếu tốt hơn. Cơ gấp nông là cơ động lực lý tưởng cho phục hồi đối chiếu ngón I, đặc biệt trong liệt thấp thần kinh giữa. Việc lấy đi cơ gấp nông ngón IV làm giảm lực nắm bàn tay nhiều hơn so với lấy cơ gấp nông ngón III. Tuy nhiên, trong thực tế, cả hai cơ đều được sử dụng và cơ gấp nông ngón IV thường được ưu tiên lựa chọn hơn. Phương pháp này đạt kết quả phục hồi chức năng tốt nhất trong trường hợp các cơ gấp dài, duỗi dài, giạng dài và cơ khép ngón I còn chức năng tốt ^15,22,39.

* Kỹ thuật Royle – Thomson (hình 2):

– Cắt gân gấp nông ngón IV qua đường rạch da ở nếp gấp khớp bàn ngón ngón IV. Bộc lộ và cắt gân giữa ròng rọc A1 và A2. Khi cắt, để đầu gân ngoại vi dài tối thiểu 1cm để tránh biến dạng duỗi quá mức khớp liên đốt gần ⁴⁰.

– Đường rạch da thứ hai ở nếp gấp giữa gan tay, bộc lộ và kéo cân gan tay về phía bờ quay và kéo gân gấp nông ngón IV ra qua đường rạch này.

– Đường rạch da thứ ba ở bờ ngoài khớp bàn ngón của ngón I.

– Dùng pince đầu tù tạo đường hầm dưới da từ đường rạch da thứ hai đến đường rạch da thứ ba. Đường hầm phải đủ rộng để gân trượt dễ dàng.

– Luồn gân cơ động lực qua đường hầm dưới da, đến khớp bàn ngón của ngón I. Bờ dưới của dây chằng vòng cổ tay và cân gan tay có tác dụng như ròng rọc cho gân cơ động lực.

Một số tác giả khác cải biên trong việc tạo ròng rọc bằng cách tạo một cửa sổ ở dây chằng vòng cổ tay cho gân cơ động lực đi qua, hoặc lấy một dải dây chằng vòng cổ tay và tạo thành ròng rọc. Tuy nhiên, các cải biên này không những không mang lại được ưu điểm nào mà còn làm tăng nguy cơ dính gân.

Kỹ thuật nguyên bản của Thompson tạo thành hai điểm bám tận cho gân cơ động lực. Gân cơ gấp nông được chia thành hai dải. Một dải được luồn từ phía bờ quay sang bờ trụ của đường đường hầm xuyên qua cổ xương bàn I. Dải gân thứ hai được luồn sang bờ trụ, đi dưới cốt mạc của nền đốt 1. Sau đó, khâu hai dải gân này lại với nhau.

Hiện nay, kỹ thuật tạo điểm bám tận bằng cách khâu gân cơ gấp nông vào gân cơ giạng ngắn là được sử dụng phổ biến nhất. Khâu gân cơ động lực trong tư thế ngón I đối chiếu (xương bàn I giạng, đưa ra trước và xoay sấp), khớp cổ tay ở tư thế trung bình.

* Kỹ thuật Bunnell (hình 3):

Bunnell cải biên kỹ thuật của Thompson bằng cách sử dụng gân cơ gấp cổ tay trụ hoặc vùng xương đậu làm ròng rọc cho gân cơ động lực ^15,28. Động tác đối chiếu (giạng, ra trước và xoay sấp xương bàn I) đạt được tốt hơn với ròng rọc ở quanh vùng xương đậu, vì lúc đó hướng co của cơ động lực sẽ gần trùng với hướng của cơ giạng ngắn ngón I ^9,20,39. Gân động lực có thể luồn quanh gân cơ gấp cổ tay trụ hoặc luồn qua một vòng gân được tạo bởi một dải gân cơ gấp cổ tay trụ.

– Bộc lộ và cắt gân gấp nông ngón IV giống như kỹ thuật của Thompson.

– Đường rạch da thứ hai ở ngang nếp gấp cổ tay, lệch về phía bờ trụ. Bộc lộ và vén bó mạch thần kinh trụ ra ngoài. Bộc lộ gân cơ gấp cổ tay trụ, tách đôi gân cơ gấp cổ tay trụ về phía trung tâm một đoạn khoảng 4cm để tạo thành dải gân, dải gân này vẫn bám tận vào xương đậu. Cắt ngang đầu trung tâm của dải gân, khâu đầu trung tâm vào đầu ngoại vi để tạo thành ròng rọc. Kéo gân gấp nông ngón IV qua đường rạch da này và luồn qua ròng rọc vừa được tạo.

– Đường rạch da thứ ba ở bờ ngoài khớp bàn ngón của ngón I.

– Dùng pince đầu tù tạo đường hầm dưới da, đi từ đường rạch da thứ hai đến đường rạch da thứ ba.

– Gân cơ động lực được luồn qua đường hầm đến ngón I. Điểm bám tận có thể là gân cơ giạng ngắn hoặc luồn qua đường hầm ở cổ xương bàn I như kỹ thuật của Thompson.

– Bất động sau mổ ở tư thế khớp cổ tay trung bình, ngón I ở tư thế đối chiếu.

* Ưu, nhược điểm của phương pháp sử dụng cơ gấp nông:

– Ưu điểm:

+ Cơ động lực có sức cơ khỏe, độ dài co cơ lớn nên động tác đối chiếu được phục hồi rất thỏa đáng.

+ Là cơ hoạt động đồng pha nên việc luyện tập sau mổ dễ dàng.

– Nhược điểm:

+ Việc lấy đi cơ gấp nông làm giảm lực cầm nắm của bàn tay.

+ Khi cắt điểm bám tận của gân gấp nông ở vị trí không chính xác có thể gây ra các biến dạng của khớp liên đốt gần ngón tay, đó là: nếu cắt quá sát chổ bám tận sẽ gây ra hiện tượng duỗi khớp quá mức; ngược lại, nếu cắt quá xa chổ bám tận, đầu gân ngoại vi còn lại quá dài sẽ gây dính và khớp không duỗi hết biên độ.

+ Gân đi qua ròng rọc làm giảm hiệu quả co cơ và làm tăng nguy cơ dính gân ở ròng rọc.

Kỹ thuật Royle – Thompson đạt được lực co cơ khỏe nhưng không làm giạng ngón I hết biên độ. Kỹ thuật Bunnell tạo động lực giạng và xoay sấp ngón I tốt hơn nên phục hồi động tác đối chiếu tốt hơn.

2.1.2.7.2. Phương pháp sử dụng cơ duỗi riêng ngón II làm động lực

Việc sử dụng cơ duỗi riêng ngón II làm động lực được mô tả đầu tiên bởi Aguirre và Caplan vào năm 1956 ⁴¹, Burkhalter vào năm 1973 ³⁴. Theo lý thuyết, cơ duỗi riêng ngón II có sức cơ nhỏ hơn nhiều so với tổng sức cơ của cơ giạng ngắn và cơ đối chiếu ngón I nên không phù hợp để sử dụng làm cơ động lực. Tuy nhiên, trong thực tế, cơ này vẫn mang lại hiệu quả đối chiếu ngón I thỏa đáng. Trong rất nhiều trường hợp, cơ duỗi riêng ngón II là sự lựa chọn đầu tiên ^9,21,33,34, nhất là trong liệt cao thần kinh giữa, khi các cơ gấp nông cũng bị liệt.

* Kỹ thuật (hình 4):

– Rạch da khoảng 1,5cm mặt sau khớp bàn ngón ngón II, bộc lộ và xác định gân duỗi riêng ngón II là gân nằm lệch về phía trụ so với gân duỗi chung. Cắt gân duỗi riêng tại điểm bám tận. Có thể lấy thêm một dải bám tận của gân này vào đai gân duỗi để bảo đảm đủ chiều dài khi khâu vào ngón I ³¹, và khi đó phải tái tạo lại đai gân duỗi. Một số tác giả khuyên không nên lấy theo dải gân này vì sẽ làm mất vững đai gân duỗi và tăng nguy cơ dính gân.

– Đường rạch da thứ hai ở mu khớp cổ tay. Bộc lộ gân cơ duỗi riêng ngón II ở bờ trên dây chằng vòng mu tay và kéo ra qua đường rạch này. Đôi khi, trong một số trường hợp, cần thêm một đường rạch nhỏ ở giữa mu tay để giải phóng dải gân bắt chéo giữa gân duỗi chung và duỗi riêng ngón II. Gân cơ động lực được bóc tách cao lên đến bụng cơ để tạo được đường đi thẳng cho gân.

– Đường rạch thứ ba ở vùng xương đậu. Tạo đường hầm dưới da từ đường rạch thứ hai đến đường rạch thứ ba. Gân cơ động lực được luồn qua đường hầm dưới da, vòng qua bờ trụ cẳng tay.

– Đường rạch da thứ tư ở bờ ngoài khớp bàn ngón ngón I. Tạo đường hầm dưới da từ đường rạch thứ ba đến đường rạch thứ tư. Luồn gân cơ động lực qua đường hầm và khâu vào gân cơ giạng ngắn ngón I. Điều chỉnh sức căng sao cho ngón I ở tư thế đối chiếu, khớp cổ tay gấp 30⁰. Bất động sau mổ tư thế ngón I đối chiếu, khớp cổ tay tư thế trung bình.

* Ưu, nhược điểm của phương pháp sử dụng cơ duỗi riêng ngón II:

– Ưu điểm:

+ Đạt được giạng, xoay sấp và gấp xương bàn I với biên độ thỏa đáng.

+ Không ảnh hưởng đáng kể đến chức năng sau khi lấy đi cơ động lực.

+ Gân đủ dài nên không cần thêm mảnh gân ghép.

+ Cơ đồng pha nên tập luyện sau mổ dễ dàng.

– Nhược điểm:

+ Ảnh hưởng động tác duỗi độc lập khớp bàn ngón của ngón II.

+ Mất vững đai gân duỗi nếu không được khâu phục hồi tốt.

+ Trong một số ít trường hợp, gân không đủ chiều dài nên phải cần đến đoạn gân ghép.

+ Hạn chế về độ dài co cơ của cơ động lực nên không phải lúc nào cũng đạt tầm hoạt động đối chiếu tối đa của ngón I.

2.1.2.7.3. Phương pháp sử dụng cơ gan tay dài làm động lực

Năm 1924, Bunnell lần đầu tiên báo cáo việc sử dụng cơ gan tay dài, được làm dài thêm bằng một đoạn cân gan tay, không cần mảnh gân ghép để làm động lực phục hồi đối chiếu ngón I ²⁸. Đến năm 1929, Camitz mô tả chi tiết phương pháp này và phương pháp được gọi theo tên của tác giả⁴². Kỹ thuật này tạo ra động lực làm ngón I giạng và đưa ra trước chứ không xoay sấp được xương bàn I. Vì thế, có thể gọi đây là phẫu thuật phục hồi giạng ngón I chứ không phải là phục hồi đối chiếu đích thực. Phẫu thuật Camitz được ưu tiên chỉ định trong những trường hợp mất giạng ngón I do hội chứng ống cổ tay ⁴³. Phẫu thuật thường không được chỉ định trong di chứng liệt thần kinh do chấn thương vì trong trường hợp này, cơ động lực và tổ chức phần mềm cũng tổn thương và gây ra nguy cơ sẹo dính.

Có khoảng 30% các trường hợp cơ gấp ngắn ngón I do thần kinh trụ chi phối. Lúc này, phẫu thuật chuyển gân là không cần thiết, ngay cả trong hội chứng ống cổ tay mức độ nặng, vì khả năng vận động của ngón I vẫn chấp nhận được. Trong hội chứng ống cổ tay gây teo cơ ô mô cái mà cơ gấp ngắn được chi phối bởi thần trụ và thần kinh giữa hoặc chỉ do thần kinh giữa, thì phẫu thuật Camitz được chỉ định đồng thời với phẫu thuật giải ép ống cổ tay ⁴³. Khả năng phục hồi vận động sau phẫu thuật giải ép ống cổ tay phụ thuộc vào nhiều yếu tố và rất khác nhau theo nhiều tác giả. Vì vậy, nếu tiên lượng khả năng phục hồi tốt sau khi giải ép thần kinh thì phẫu thuật chuyển gân chưa cần được đặt ra.

* Kỹ thuật (hình 6):

Có khoảng 13% các trường hợp không có cơ gan tay dài. Vì vậy, trước mổ, phải khám để xác định xem bệnh nhân có cơ này hay không. Gân cơ gan tay dài rất dễ nhận thấy bằng nhìn hoặc sờ khi làm động tác đối chiếu ngón I với ngón V trong tư thế khớp cổ tay hơi gấp.

Rạch da theo đường kẽ ngón III – IV, từ nếp gấp gan tay xa đến nếp gấp cổ tay. Ở nếp gấp cổ tay, rạch theo đường zig zag và lệch về bờ trụ để tránh tổn thương nhánh bì gan tay của thần kinh giữa và đi xuống qua nếp gấp cổ tay khoảng 2cm. Bóc tách tổ chức dưới da khỏi cân gan tay. Bộc lộ gân gan tay dài và lấy theo dải cân gan tay với chiều rộng tối thiểu 1cm. Cắt ngang dây chằng vòng để giải ép ống cổ tay.

Đường rạch thứ hai ở bờ ngoài khớp bàn ngón của ngón I. Tạo đường hầm dưới da từ đường rạch da ở cổ tay đến ngón I. Luồn gân cơ gan tay dài với dải cân gan tay qua đường hầm đến ngón I. Đóng đường rạch da gan tay trước khi khâu gân cơ động lực vào gân cơ giạng ngắn ngón I. Khâu gân trong tư thế ngón I đối chiếu và khớp cổ tay tư thế trung bình. Kỹ thuật này không đạt được động tác xoay sấp ngón I. Có thể cải thiện động tác xoay sấp ngón I bằng cách khâu gân cơ động lực vào mặt sau của bao khớp bàn ngón hoặc gân cơ duỗi ngắn ngón I.

* Ưu, nhược điểm:

– Ưu điểm:

+ Tạo được lực giạng ngón I khỏe.

+ Độ dài co cơ và hướng co cơ phù hợp.

+ Kỹ thuật đơn giản.

+ Không ảnh hưởng chức năng khi lấy đi gân cơ động lực.

+ Gân đủ dài nên không cần mảnh ghép.

+ Cơ động lực là cơ đồng pha.

– Nhược điểm:

+ Không tạo được động lực xoay sấp và gấp xương bàn I nên không thực hiện được đối chiếu ngón I một cách đúng nghĩa.

+ Không thực hiện được trong trường hợp không có cơ gan tay dài.

2.1.2.7.4. Phương pháp sử dụng cơ giạng ngón V làm động lực

Phương pháp này được Huber và Nicolaysen mô tả và công bố ^44,45. Littler và Cooley cho rằng cơ giạng ngón V là tương đồng và phù hợp nhất để thay thế cho cơ giạng ngắn ngón I ⁸. Phương pháp sử dụng cơ giạng ngón V làm động lực phục hồi đối chiếu ngón I được ưu tiên chỉ định trong bệnh lý thiếu ô mô cái bẩm sinh. Những chỉ định tiếp theo là trong di chứng liệt thần kinh giữa và thần kinh quay kết hợp, dị tật thiếu nhiều ngón, tạo hình đối chiếu sau phẫu thuật cái hóa ngón II.

* Kỹ thuật (hình 7):

– Rạch da dọc bờ trong bàn tay, bắt đầu từ nền đốt 1 ngón V, đi theo hướng lên trên đến bờ ngoài xương đậu, đi theo đường zig zag qua nếp gấp cổ tay. Bộc lộ và cắt các điểm bám tận của cơ giạng ngón V, một đầu bám vào nền đốt 1 và đầu còn lại bám vào đai gân duỗi. Bóc tách cơ vòng theo chu vi thân cơ. Chú ý bó mạch thần kinh của cơ đi vào cơ từ phía sau ngoài ở ngay phía dưới xương đậu. Điều quan trọng nhất là không được làm tổn thương bó mạch thần kinh và phải bóc tách sao cho bó mạch không bị căng kéo sau khi cơ được chuyển sang vị trí mới. Trong trường hợp thật cần thiết, có thể bóc tách một phần hoặc hoàn toàn chổ bám của cơ vào xương đậu để bảo đảm độ dài vươn đến ngón I. Tuy nhiên, điều này có thể làm cho cơ bị thiếu máu gây xơ hóa cơ. Phần điểm bám vào gân cơ gấp cổ tay trụ phải được giữ lại.

– Đường rạch da thứ hai ở bờ ngoài khớp bàn ngón của ngón I. Tạo đường hầm dưới da đủ rộng nối thông giữa hai đường mổ. Lật ngược cơ giạng ngón V 180⁰ sang ô mô cái, lúc này bờ trụ của cơ trở thành bờ trên và mặt sau trở thành mặt trước. Luồn cơ động lực qua đường hầm dưới da và khâu vào gân cơ giạng ngắn ngón I. Cơ động lực chỉ vươn đến khớp bàn ngón của ngón I khi ngón I được giữ ở tư thế đối chiếu. Xẻ một đường nhỏ giữa gân cơ giạng ngắn ngón I cho một đầu của gân cơ động lực chui qua và sau đó khâu hai đầu gân cơ động lực lại với nhau. Bất động ngón I tư thế đối chiếu.

* Ưu, nhược điểm:

– Ưu điểm:

+ Tính thẩm mỹ cao vì khôi phục một phần khối lượng ô mô cái.

+ Tương đồng về sinh cơ học nên phục hồi chức năng tốt.

+ Ảnh hưởng chức năng không nhiều sau khi lấy đi cơ động lực.

+ Là cơ đồng pha nên luyện tập sau mổ dễ dàng.

+ Đường đi của cơ thẳng, không qua khớp cổ tay nên không bị ảnh hưởng bởi tư thế khớp cổ tay.

– Nhược điểm:

+ Giảm lực nắm và giạng ngón V mặc dù không đáng kể.

+ Xơ hóa cơ động lực do thiểu dưỡng. Nguyên nhân do cuống mạch bị căng kéo hoặc do cắt điểm bám vào xương đậu làm giảm tưới máu cho cơ.

2.2. Điều trị liệt cao

Ngoài những rối loạn vận động và cảm giác như trong liệt thấp, liệt thần kinh giữa cao còn gây ra liệt cơ gấp cổ tay quay, cơ sấp tròn, cơ sấp vuông, cơ gấp nông các ngón, cơ gấp dài ngón I và cơ gấp sâu ngón II, III. Liệt cơ gấp cổ tay quay làm yếu lực nghiêng quay khi gấp cổ tay nên gây ra biến dạng nghiêng trụ. Tuy nhiên, điều này không ảnh hưởng nhiều đến chức năng bàn tay. Động tác giạng vai có thể bù trừ cho sự thiếu hụt của động tác sấp cẳng tay. Vì vậy, các chức năng này không cần phải phẫu thuật phục hồi. Trong nhiều trường hợp, cơ gấp sâu ngón III không bị liệt vì được chi phối đồng thời bởi cả hai thần kinh trụ và giữa. Những chức năng cần phục hồi trong liệt cao thần kinh giữa là đối chiếu và gấp ngón I, gấp ngón II, gấp ngón III và phục hồi cảm giác vùng thần kinh giữa chi phối ở bàn tay. Trong liệt cao thần kinh giữa, hầu như không có cơ hội cho sự phục hồi các cơ nội tại ở bàn tay. Vì thế, việc chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I nên được tiến hành sớm khi tổ chức tại chỗ ổn định. Với vai trò như một nẹp cố định bên trong, phẫu thuật này sẽ giúp tránh được hiện tượng hẹp kẽ ngón I – II do bất động lâu và giúp quá trình luyện tập phục hồi chức năng bàn tay nhanh chóng và hiệu quả hơn.

2.2.1. Phục hồi đối chiếu ngón I

Có thể thực hiện các phương pháp chuyển gân như đã mô tả trong phần liệt thấp thần kinh giữa. Tuy nhiên, trong liệt cao, không thể sử dụng cơ gấp nông, cơ gan tay dài, cơ gấp dài ngón I hoặc cơ gấp cổ tay quay làm động lực vì các cơ này cũng bị liệt. Mặc dù cơ gấp cổ tay trụ được làm dài bằng một dải gân ghép có thể làm động lực cho đối chiếu rất tốt, nhưng vì là cơ gấp cổ tay duy nhất còn lại nên chỉ lựa chọn làm động lực khi không còn khả năng lựa chọn nào khác. Hơn nữa, nên nhớ rằng còn cần phải có một số cơ động lực để phục hồi gấp ngón I và ngón II. Các cơ động lực thường được ưu tiên lựa chọn là cơ duỗi riêng ngón II, duỗi riêng ngón V, cơ duỗi dài ngón I. Trong đó, cơ duỗi riêng ngón II là lựa chọn đầu tiên. Các cơ này có ưu điểm là tạo được động lực đủ khỏe, được các cơ khác bù trừ chức năng sau khi lấy đi và gân đủ dài nên không cần mảnh gân ghép.

2.2.2. Phục hồi gấp ngón I và ngón II

Trong liệt cao thần kinh giữa, việc chuyển gân nhằm phục hồi gấp ngón I và ngón II thường chưa nên đặt ra sớm vì các cơ gấp ngón thường hồi phục tốt sau khi thần kinh được khâu nối. Nếu thần kinh được khâu nối, nên tiến hành chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I khi có chỉ định. Những việc cần làm tiếp theo là tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng và chờ sự phục hồi vận động các cơ vùng cẳng tay.

Nếu thần kinh không được khâu nối hoặc sau khâu nối một thời gian nhất định mà các cơ không có dấu hiệu hồi phục thì nên tiến hành chuyển gân phục hồi vận động. Các cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay trụ là những cơ động lực phù hợp cho cả gấp dài ngón I và gấp sâu ngón II. Thông thường, cơ cánh tay quay được chuyển cho cơ gấp dài ngón I và cơ duỗi cổ tay quay dài được chuyển cho cơ gấp sâu ngón II. Có thể phục hồi gấp ngón II bằng cách khâu các cơ gấp sâu các ngón với nhau theo kiểu bên- bên. Tuy nhiên, kỹ thuật này không tạo được động tác gấp độc lập của ngón II.

2.2.2.1. Chuyển cơ cánh tay quay phục hồi gấp ngón I

– Rạch da bờ trước ngoài dọc đoạn 2/3 dưới cẳng tay.

– Cắt gân cơ cánh tay quay ở điểm bám tận, bóc tách gân và thân cơ khỏi tổ chức xung quanh dọc đoạn 2/3 dưới cẳng tay nhằm làm tăng độ dài co cơ.

– Khâu gân cơ động lực vào gân gấp dài ngón I theo kỹ thuật Pulvertaft.

– Điều chỉnh độ căng sao cho khớp bàn ngón và khớp liên đốt ở tư thế gấp 30⁰ khi cổ tay ở tư thế trung bình và khi cổ tay gấp 20⁰ thì các khớp ngón I duỗi hết biên độ.

2.2.2.2. Chuyển cơ duỗi cổ tay quay dài phục hồi gấp ngón II

Phẫu thuật này tạo được động tác gấp độc lập của ngón II, rất cần thiết để thực hiện động tác cầm bấm độc lập giữa ngón I và ngón II.

– Đường rạch da thứ nhất ở bờ sau ngoài cổ tay, bộc lộ và cắt gân cơ duỗi cổ tay quay dài tại điểm bám tận vào nền xương bàn II.

– Đường rạch da thứ hai dài 2cm ở 1/3 giữa cẳng tay trên đường đi của gân cơ duỗi cổ tay quay dài, kéo gân cơ động lực qua đường rạch da này.

– Rạch da ngay giữa mặt trước 1/3 dưới cẳng tay. Bộc lộ gân gấp sâu ngó

Khớp Tây Bác làm trơn ổ khớp & hạn chế lão hóa khớp, giúp giảm triệu chứng đau khớp, khô khớp, cứng khớp, khó vận động do viêm & thoái hóa khớp.